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La incorporación de reducción de daños en el tratamiento y la recuperación del trastorno por consumo de alcohol

Por muchos años, la abstinencia completa del consumo de alcohol se consideró la forma más eficaz de recuperación del trastorno por consumo de alcohol (AUD, por su sigla en inglés) y fue un resultado primario del tratamiento del AUD. Sin embargo, abundantes pruebas sugieren que las estrategias de tratamiento y recuperación que reducen el consumo excesivo de alcohol y las consecuencias relacionadas con el alcohol sin abstenerse completamente pueden ser efectivas para mitigar los daños asociados con el uso indebido del alcohol en muchas personas. Hoy en día, aunque la abstinencia es el curso más seguro para ciertos subgrupos, las estrategias de reducción de daños que no se basan en la abstinencia se han convertido en una parte importante de la discusión sobre el tratamiento del trastorno por consumo de alcohol y el proceso de recuperación.

De hecho, la definición de recuperación de la investigación del NIAAA (página disponible en inglés), publicada en septiembre de 2020, define la recuperación como un proceso a través del cual una persona logra la remisión del trastorno por consumo de alcohol, así como el cese del consumo excesivo de alcohol, que es un resultado de recuperación sin abstinencia", señaló George F. Koob, Ph.D., director del Instituto Nacional sobre el Abuso del Alcohol y el Alcoholismo (NIAAA, por su sigla en inglés). La definición también enfatiza la importancia del funcionamiento biopsicosocial y la calidad de vida para mejorar los resultados de la recuperación. "Esta definición se desarrolló para ayudar a estandarizar la forma en que vemos y medimos la recuperación para los estudios de investigación y, a su vez, avanzar en la investigación de la recuperación y el tratamiento del AUD", dijo el Dr. Koob.

Durante la reunión del Consejo en mayo de 2023 (página disponible en inglés) Katie Witkiewitz, Ph.D., profesora distinguida de psicología y directora del Centro de Alcohol, Uso de Sustancias y Adicciones de la Universidad de Nuevo México, y miembro del Consejo Asesor del NIAAA, resumió la historia de la reducción de daños en la investigación sobre el alcohol. En su presentación, la Dra. Witkiewitz argumentó que ampliar el alcance del tratamiento y la investigación para incluir la reducción del consumo de alcohol sin abstinencia como objetivo del tratamiento podría disminuir sustancialmente la carga de salud pública del AUD.

"Abundantes resultados de investigación demuestran que las reducciones en el consumo de alcohol conducen a disminuciones en el riesgo y ha establecido que las personas pueden aminorar su consumo de alcohol o su experiencia de daño asociado con el consumo de alcohol sin lograr la abstinencia", dijo la Dra. Witkiewitz. La Dra. Witkiewitz y sus colegas se refirieron recientemente a este trabajo en Alcohol Research: Current Reviews del NIAAA (página disponible en inglés).1

Añadió que la necesidad de permitir otras formas de definir el "éxito" del tratamiento del trastorno por consumo de alcohol se debe a las observaciones de que:

• Pocos individuos logran la abstinencia continua después de someterse a un tratamiento para AUD.
• Muchos de los que buscan tratamiento no quieren abstenerse de consumir.
• Muchas personas con trastorno por consumo de alcohol no buscan tratamiento porque no quieren abstenerse.
• Tener metas de la no abstinencia para el tratamiento y la recuperación pueden alentar a más personas a buscar tratamiento o reducir el consumo de alcohol por su propia cuenta.
• La reducción en el consumo excesivo de alcohol por parte de más personas resultará en un mayor beneficio para la salud pública.
• Las reducciones en el consumo de alcohol pueden ser más deseables para ciertas personas y pueden ayudar a las personas a buscar tratamiento.

Encuentro de los niveles adecuados de consumo de alcohol para medir la reducción de daños

En los ensayos clínicos para el trastorno por consumo de alcohol, la abstinencia y la ausencia de días de consumo excesivo de alcohol son actualmente los únicos criterios de valoración aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por su sigla en inglés). Sin embargo, muchas personas que no logran estos criterios de valoración pueden reducir su consumo de alcohol a niveles menos dañinos durante el tratamiento. La Dra. Witkiewitz y otros investigadores han examinado las asociaciones entre las reducciones en los niveles de riesgo de consumo de alcohol establecidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y las mejoras en la salud física y la calidad de vida.

La OMS define cuatro niveles de riesgo de consumo de alcohol: bajo, medio, alto y muy alto.

Niveles de riesgo de alcohol según la Organización Mundial de la Salud (para hombres)
	Bajo riesgo	Riesgo medio	Riesgo alto	Riesgo muy alto
Bebidas por día (en gramos) Bebidas por día (en bebidas estándar)	de 1 a 40g de 0 a 2.9 bebidas	de 41 a 60g de 3.0 a 4.3 bebidas	de 61 a 100g de 4.4 a 7.1 bebidas	más de 101g más de 7.2 bebidas
Niveles de riesgo de alcohol según la Organización Mundial de la Salud (para mujeres)
	Bajo riesgo	Riesgo medio	Riesgo alto	Riesgo muy alto
Bebidas por día (en gramos) Bebidas por día (en bebidas estándar)	1 to 20 g 0 to 1.4 drinks	de 1 a 20g de 1.5 a 2.8 bedidas	de 41 a 60g de 2.9 a 4.3 bebidas	más de 61g más de 4.4 bebidas
Witkiewitz K, Kranzler HR, Hallgren KA, O’Malley SS. Drinking risk level reductions associated with improvements in physical health and quality of life among individuals with alcohol use disorder. Alcohol Clin Exp Res. 2018 Dec;42(12):2453-65. PubMed PMID: 30395350

En varios estudios de tratamiento del AUD, los investigadores encontraron que las reducciones de uno y dos niveles de riesgo de consumo de alcohol definido por la OMS (por ejemplo, reducir el consumo de alcohol de alto riesgo a riesgo medio o bajo) se asociaron con:

• Reducción del riesgo de AUD1
• Menos consecuencias por el consumo de alcohol y mejor salud mental2
• Mejoras en la calidad de vida, la presión arterial y la función hepática3
• Reducción del riesgo de enfermedades hepáticas, depresión y trastornos por ansiedad4,5
• Efectos positivos del tratamiento con medicamentos6
• Reducción de los costos de atención médica7

"Estos hallazgos sugieren que una reducción en los niveles de riesgo de consumo de alcohol de la OMS podría ser un marcador sustituto significativo de la mejora en cómo se siente y funciona una persona después del tratamiento con AUD y que extender las opciones de tratamiento para apuntar a reducciones en el consumo de alcohol, en lugar de la abstinencia completa, podría ampliar el alcance del tratamiento y tener un impacto importante en la salud pública", dijo la Dra. Witkiewitz.

¿Uso del manejo de contingencias como medio de reducción de daños?

En una presentación ante el Consejo Asesor del NIAAA a principios de 2022 (página disponible en inglés), H. Westley Clark, M.D., J.D., miembro del Consejo, Profesor Ejecutivo del Decano de Santa Clara University en Santa Clara, California, brindó una descripción general del manejo de contingencias (CM, por su sigla en inglés). La CM es un tratamiento conductual basado en la administración sistemática de refuerzos positivos, como incentivos, para las conductas deseadas. En el discurso posterior se abordó la posibilidad de que la CM pudiera formar parte de una estrategia global de tratamiento de reducción de daños.

La presentación del Dr. Clark se centró en el uso de la CM para tratar a las personas con trastornos por consumo de metanfetamina y otros estimulantes. Actualmente, no hay medicamentos aprobados por la FDA para tratar a las personas con trastorno por consumo de estimulantes, y la CM es uno de los tres tratamientos conductuales con una sólida evidencia empírica de efectividad.

El Dr. Clark explicó que, en la mayoría de los protocolos de CM, el valor del incentivo aumenta a medida que los pacientes demuestran el comportamiento objetivo, como la asistencia a las sesiones de tratamiento. Si se pierde una sesión, por ejemplo, el valor del incentivo vuelve al valor original. Señaló que los incentivos se han utilizado con éxito en otros campos y podrían estudiarse más ampliamente en el tratamiento del AUD. En general, el Dr. Clark dijo que los incentivos de CM deben promover las metas, según lo determine el proveedor de atención médica de la persona. Estas metas pueden incluir:

• Adherencia a un régimen de tratamiento, régimen de medicamentos y/o plan de atención de seguimiento.
• Manejo de una enfermedad o afección, mejora en los resultados de salud medibles basados en evidencia para el paciente o la población de pacientes objetivo.
• Garantía de la seguridad del paciente.

La Dra. Witkiewitz agregó que la mayoría de los estudios anteriores sobre la CM se han centrado en incentivar la abstinencia y, como consecuencia, a menudo se han centrado en esta como el punto de referencia para el éxito del tratamiento. "En el contexto del tratamiento del AUD, sospecho que el manejo de contingencias puede ser incluso más efectivo que las pruebas previas, dado que las intervenciones de manejo de contingencias también pueden ser muy efectivas para reducir el consumo de alcohol o los daños asociados con el consumo de alcohol. Podría ser especialmente importante y eficaz utilizar incentivos que estén alineados con las propias metas del paciente, incluidas las metas de reducción de daños".

References:
¹ Witkiewitz K, Montes KS, Schwebel FJ, Tucker JA. What is recovery? Alcohol Res. 2020 Sep 24;40(3):1-12. PubMed PMID: 32983748

² Witkiewitz K, Hallgren KA, Kranzler HR, Mann KF, Hasin DS, Falk DE, Litten RZ, O'Malley SS, Anton RF. Clinical validation of reduced alcohol consumption after treatment for alcohol dependence using the World Health Organization risk drinking levels. Alcohol Clin Exp Res. 2017 Jan;41(1):179-86. PubMed PMID: 28019652

³ Witkiewitz K, Kranzler HR, Hallgren KA, O'Malley SS, Falk DE, Litten RZ, Hasin DS, Mann KF, Anton RF. Drinking risk level reductions associated with improvements in physical health and quality of life among individuals with alcohol use disorder. Alcohol Clin Exp Res. 2018 Dec;42(12):2453-65. PubMed PMID: 30395350

⁴ Knox J, Wall M, Witkiewitz K, Kranzler HR, Falk D, Litten R, Mann K, O'Malley SS, Scodes J, Anton R, Hasin DS; Alcohol Clinical Trials (ACTIVE) Workgroup. Reduction in nonabstinent WHO drinking risk levels and change in risk for liver disease and positive AUDIT-C scores: prospective 3-year follow-up results in the U.S. general population. Alcohol Clin Exp Res. 2018 Nov;42(11):2256-65. PubMed PMID: 30204248

⁵ Knox J, Scodes J, Wall M, Witkiewitz K, Kranzler HR, Falk D, Litten R, Mann K, O'Malley SS, Anton R, Hasin DS; Alcohol Clinical Trials (ACTIVE) Workgroup. Reduction in non-abstinent WHO drinking risk levels and depression/anxiety disorders: 3-year follow-up results in the US general population. Drug Alcohol Depend. 2019 Apr 1;197:228-35. PubMed PMID: 30852375

⁶ Falk DE, O'Malley SS, Witkiewitz K, Anton RF, Litten RZ, Slater M, Kranzler HR, Mann KF, Hasin DS, Johnson B, Meulien D, Ryan M, Fertig J; Alcohol Clinical Trials Initiative (ACTIVE) Workgroup. Evaluation of drinking risk levels as outcomes in alcohol pharmacotherapy trials: a secondary analysis of 3 randomized clinical trials. JAMA Psychiatry. 2019 Apr 1;76(4):374-81. PubMed PMID: 30865232

⁷ Aldridge AP, Zarkin GA, Dowd WN, Witkiewitz K, Hasin DS, O'Malley SS, Isenberg K, Anton RF. The relationship between reductions in WHO risk drinking levels during treatment and subsequent healthcare costs for the ACTIVE Workgroup. J Addict Med. 2022 Jul-Aug;16(4):425-32. PubMed PMID: 34864785

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